מילוי טופס אחריות

שם פרטי
שם משפחה
כתובת
עיר
מיקוד
מדינה
מספר טלפון
פקס
כתובת דוא"ל
מספר סידורי (מופיע על תחתית המכשיר)
תאריך רכישה / /
מקום הרכישה

ה RESPeRATE מזמין אותך לענות על השאלות הבאות, כדי לאפשר לנו לתת שירות טוב יותר ללקוחותינו.

כיצד שמעת לראשונה על ה RESPeRATE?


האם התייעצת עם הרופא שלך לפני רכישת ה RESPeRATE?
כן לא

ההכנסה המשפחתית המוערכת שלך לשנה היא:
45,000-80,000 שקל  880,000-120,000 שקל  120,000-150,000 שקל  150,000-250,000 שקל  או יותר